Intakeformulier Reisvaccinatie Stap 1 van 4 25% Voornaam*(Vereist) Achternaam*(Vereist) Geslacht*(Vereist) Man Vrouw Straatnaam + huisnummer*(Vereist) Postcode*(Vereist) Woonplaats*(Vereist) Telefoonnummer (bij voorkeur 06-nummer)*(Vereist)E-mailadres*(Vereist) Geboortedatum*(Vereist)Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Vertrekdatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Bestemming 1*(Vereist) Verblijfsduur*(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis (vakantie/familie/werk). Indien het om werk gaat, graag ook vermelden om welk soort werkzaamheden het gaat.*(Vereist) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld/bij de lokale bevolking)*(Vereist) Soort reis*(Vereist) Groepsreis Individueel Backpakken Bent u al eerder gevaccineerd voor een reis?*(Vereist) Ja Nee Welke reisvaccinaties heeft u eerder gehad? Geef ook aan wanneer (datum) u deze vaccinaties ontvangen heeft Indien u niet in Nederland geboren bent, dan ook de ontvangen kindervaccinaties vermelden.Indien u geboren bent in of na 1965: heeft u de mazelen doorgemaakt of de mazelenvaccinatie (BMR) ontvangen?Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie/vaccinatie?*(Vereist) Ja Nee Heeft u een (geel) internationaal vaccinatie paspoort?*(Vereist) Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad?*(Vereist) Ja Nee Lijdt u aan een ernstige ziekte?*(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke ziekte?Bent u onder controle van een specialist?*(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke specialist (naam + soort specialisme)?Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?*(Vereist) Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)?*(Vereist) Ja Nee Epilepsie (vallende ziekte)?*(Vereist) Ja Nee Hartziekten?*(Vereist) Ja Nee Hepatitis A doorgemaakt?*(Vereist) Ja Nee Hepatitis B doorgemaakt?*(Vereist) Ja Nee HIV/AIDS doorgemaakt?*(Vereist) Ja Nee Longziekten?*(Vereist) Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties?*(Vereist) Ja Nee Nierziekten?*(Vereist) Ja Nee Psoriasis?*(Vereist) Ja Nee Pacemaker of vaatprothese?*(Vereist) Ja Nee Is uw milt verwijderd?*(Vereist) Ja Nee Zo ja, op welke leeftijd is uw milt verwijderd en de reden?Gebruikt u regelmatig medicijnen?*(Vereist) Ja Nee Welke medicijnen gebruikt u? Welke dosering en hoe vaak moet u deze innemen?Gewicht in kilogrammen*(Vereist)Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*(Vereist) Ja Nee Voor welke stoffen bent u allergisch?Bent u in militaire dienst geweest?*(Vereist) Ja Nee Zo ja, wanneer bent u in militaire dienst geweest en welke vaccinaties hebt u ontvangen en wanneer?Indien u in bezit bent van een militair paspoort, dan deze meenemen.Heeft u nog vragen, dan kunt u ze hier stellen:Datum*(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Toestemming verwerken persoonsgegevens*(Vereist) Ja, ik ga akkoordIk heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de reisvaccinatie aanvraag Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
0316-224159 
info@gcdidam.nl